Обеспечение прав граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь надлежащего качества - на это направлена государственная социальная политика России в области медицины. Это соответствует Конституции нашей страны. Данная цель реализуется, в том числе, через систему обязательного медицинского страхования.
Что говорит закон?
Работа страховых медицинских организаций регулируется несколькими федеральными законами. Это законы № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года, № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29 ноября 2010 года, № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 2 мая 2006 года, а также другие нормативные документы. Защита прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования - ключевая функция страховых медицинских организаций. Её реализуют, работая с обращениями граждан, а также контролируя качество медицинской помощи, оказанной пациентам. Главная задача такого контроля - улучшение качества здравоохранения.
С июля 2016 года в России действует система «страховых представителей». Её создали, чтобы повысить эффективность работы страховых медицинских организаций по защите прав и законных интересов граждан, застрахованных в сфере ОМС. Основная задача проекта «Страховых представителей» - качественное информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Выстраивается эффективное взаимодействие участников проекта: медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, и страховых медицинских организаций. В каждом регионе страны проект курирует и координирует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Работа выстроена в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» от 11 мая 2016 года.
Какие бывают уровни работы?
Кто же он такой - «страховой представитель»? Это сотрудник страховой медицинской организации, обеспечивающий качественное информационное сопровождение застрахованных лиц при их устных и письменных обращениях в страховую медицинскую компанию по разным поводам. Это могут быть консультации по общим вопросам системы ОМС, вопросам получения качественной медицинской помощи, прохождения диспансеризации и профилактических осмотров и т.д. Все «страховые представители» функционально разделены на три группы.
Первый уровень - это сотрудники Контакт-центра страховой медицинской организации. Они круглосуточно консультируют застрахованных лиц по общим правовым и справочным вопросам по телефону "горячей линии» 8-800-555-10-01. Звонки, на которые они отвечают, касаются, в том числе, бесплатных профилактических мероприятий для лиц старше 18 лет. А именно - диспансеризации, доступной взрослым один раз в три года, а некоторым категориям граждан - ежегодно, и профилактических осмотров: проходить их возможно один раз в два года.
Второй уровень - это сотрудники страховой медицинской организации, которые информируют, сопровождают и защищают права застрахованных лиц в более сложных ситуациях, по конкретным случаям оказания медицинской помощи, в том числе и конфликтным ситуациям.
Третий уровень - это специалисты-эксперты страховой медицинской организации. Они организуют, при необходимости, экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, информируют его при оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке (госпитализации), для предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования его приверженности к лечению.
Страховые представители второго и третьего уровней, по запросу застрахованного лица, информируют его о перечне медицинских услуг, оказанных данному пациенту, и об их стоимости, выдают соответствующую справку. Они также проводят опрос-анкетирование застрахованных лиц о доступности медицинской помощи и степени удовлетворенности ею.
По результатам работы страховых представителей страховая медицинская организация формирует аналитические выводы. В качестве «обратной связи» их доводят до руководителей учреждений здравоохранения, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и органов власти регионов.
Где получить помощь?
По проекту «Страховой представитель» обучение уже прошли 109 сотрудников ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Они получили удостоверения, на основании которых будут сопровождать застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи. В рамках своих полномочий они могут курировать ход лечения, оказывать правовую поддержку и прочее.
Как и в любой другой страховой медицинской организации, в «АльфаСтрахование-ОМС» работа с застрахованными гражданами, их обращениями, - приоритетна. Обратиться сюда можно разными способами: личным визитом, звонком на «горячую линию», через сервисы на сайте www.alfastrahoms.ru - «онлайн-консультант» и «обратная связь».
Консультировать граждан по вопросам прав в системе обязательного медицинского страхования, а, при необходимости, и отстаивать эти права, - эти и другие задачи ежедневно решают сотрудники «АльфаСтрахование-ОМС». При необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи, получении некачественной медицинской помощи и других проблемах за работу берутся страховые представители всех трёх уровней.
Контакты Тверского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС»
Круглосуточная горячая линия: 8-800-555-10-01 (звонок бесплатный).
Центральный офис: г. Тверь, пр-т Чайковского, д. 2, тел. 8 (4822) 57-92-92
Сайт: www.alfastrahoms.ru (перечень всех пунктов выдачи полисов по Тверской области)
E-mail: tver-oms@alfastrah.ru
Реклама.